学生基本信息

姓名

学院

专业

学号

手机号码

参赛类别

近期疫情防控信息填报

①

本人是否赴高、中风险地区

□否□是：

②

本人是否接触高、中风险地区人员

□否□是：

③

本人是否接触新冠肺炎确诊\疑似人员

□否□是：

④

本人是否出现过新冠肺炎疫情症状

□否□是：

⑤

本人是否被要求居家\集中隔离

□否□是：

说明：如选择“是”，请在其后处注明具体情况，包括具体人员、时间和具体情况

考试前健康状况监测

日期

健康状况记录

体温____度，□咳嗽□乏力

体温____度，□咳嗽□乏力

体温____度，□咳嗽□乏力

体温____度，□咳嗽□乏力

体温____度，□咳嗽□乏力

体温____度，□咳嗽□乏力

体温____度，□咳嗽□乏力

体温____度，□咳嗽□乏力

体温____度，□咳嗽□乏力

体温____度，□咳嗽□乏力

体温____度，□咳嗽□乏力

体温____度，□咳嗽□乏力

体温____度，□咳嗽□乏力

体温____度，□咳嗽□乏力

郑重承诺

本人承诺上述所填所有信息均真实有效，没有任何瞒报、错报、漏报等现象，因填报不实所导致的后果，本人愿意承担相应法律责任，并接受学校校纪校规处理。

签名：2022年5月   日